Circulación, directrices TCCC

Plan de Manejo Básico para Tactical Field Care.

Sangrado:

• Se debe colocar un inmovilizador pélvico ante la sospecha de fractura de pelvis:
  • Mecanismo contuso de alta energía o lesión por explosión con una o más de los siguientes:
    • Dolor pélvico
    • Cualquier amputación completa o parcial de extremidades inferiores
    • Sospecha de fractura pélvica en el examen físico
    • Pérdida de conciencia
    • Shock
• Reevaluar el torniquete colocado. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. Si es necesario, reemplazar el torniquete que se encuentra colocado sobre el uniforme por otro colocado directamente sobre la piel a unos 5-7 centímetros del punto de sangrado. Asegurarse de que el sangrado está controlado. Si no existe amputación traumática, se debe valorar el pulso distal. Si el sangrado persiste o el pulso distal todavía está presente, considerar apretar más el torniquete o el uso de otro torniquete, pegado “lado con lado” al primero, para eliminar tanto el sangrado como el pulso distal. Si en la reevalución se determina que el primer torniquete colocado no es necesario, retirarlo y apuntar la hora de retirada en la TCCC Casualty Card.
• Tanto los torniquetes para extremidades como los de unión de miembros deben reemplazarse por agentes hemostáticos o por vendajes compresivos lo más pronto posible si se cumplen los siguientes tres criterios: el herido no está en shock, es posible vigilar estrechamente la herida por si se produce un sangrado; y el torniquete no se está empleando para controlar el sangrado de una amputación. Deben realizarse todos los esfuerzos a reemplazar los torniquetes en menos de 2 horas si el sangrado puede controlarse por otros medios. No retirar un torniquete que lleve colocado más de 6 horas a menos que se pueda vigilar estrechamente y se disponga de medios para realizar analítica.
• Exponer y marcar claramente todos los torniquetes con la hora de su colocación. Anotar el número de torniquetes colocados y la hora de colocación; hora de recolocación; hora de conversión; y hora de retirada, en la TCCC Casualty Card. Emplear un rotulador permanente para anotarlo en el torniquete y en la tarjeta del herido.

Acceso IV:

• El acceso intravenoso (IV) o intraóseo (IO) es necesario si la víctima está en shock hemorrágico o está en riesgo de que se produzca (y por lo tanto va a necesitar reanimación con fluidos) o, si el herido necesita medicación, pero no se puede administrar por vía oral.
  • Se recomiendan una vía IV del 18G o un saline lock.
  • Si es necesario un acceso vascular pero no se puede obtener de manera rápida por medio de una acceso intravenoso (IV), emplear el acceso intraóseo (IO).
• Ácido Tranexámico (ATX/TXA):
  • Si se prevé que un herido va a requerir una transfusión sanguínea significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrágico, una o más amputaciones importantes, trauma penetrante en torso, o evidencias de sangrado severo).
    • Administrar 1 gr de ácido tranexámico diluido en 100 cc de Salino Normal o Ringer Lactato lo más pronto posible, pero NO más tarde de 3 horas de haberse producido la lesión. Cuándo se emplee el ATX/TXA se debe administrar en diez minutos por vía IV.
    • Comenzar con una segunda infusión de 1 gr de ATX/TXA al finalizar la reanimación con fluidos inicial.
• Reanimación con fluidos:
  • Evaluar para shock hemorrágico (nivel de conciencia alterado en ausencia de lesión cerebral y/o pulsos periféricos débiles o ausentes).
  • Los fluidos de elección para la reanimación de aquellos heridos que presenten shock hemorrágico, de mayor a menor preferencia, son: sangre completa*; plasma, CDH´s (RBC´s) y plaquetas en un ratio 1:1:1*; plasma y CDH´s (RBC´s) en un ratio 1:1*; plasma o CDH´s (RBC´s) aislados; Hextend; y cristaloides (Ringer Lactato o Plasma-Lyte A) (NOTA: Se deben iniciar las medidas de prevención de hipotermia [Sección 7] mientras se realiza la reanimación con fluidos).
    • Si no está en shock:
      • No son necesarios fluidos I.V. inmediatamente.
      • Se pueden administrar líquidos por vía oral si el herido está consciente y puede tragar.
    • Si está en shock y se encuentran disponibles hemoderivados bajo un protocolo de administración aprobado por el Mando o en Zona de Operaciones:
      • Reanimar con sangre completa* o, si no está disponible;
      • Plasma, CDH´s (RBC´s) y plaquetas en un ratio 1:1:1* o, si no están disponibles;
      • Plasma y CDH´s (RBC´s) en un ratio 1:1 o, si no están disponibles:
      • Plasma liofilizado reconstituido, plasma líquido, plasma descongelado aislados o CDH´s (RBC´s) aislados;
      • Reevaluar al herido después de la administración de cada unidad. Continuar con la reanimación hasta que se palpe el pulso radial, mejore el estado mental o hasta que se alcance una PA sistólica de 80-90mmHg.
    • Si está en shock y no se encuentran disponibles hemoderivados bajo un protocolo de administración aprobado por el Mando o en Zona de Operaciones debido a consideraciones tácticas o logísticas:
      • Reanimar con Hextend o, si no está disponible.
      • Ringer Lactato o Plasma Lyte-A.
      • Reevaluar al herido después de la administración de un bolo de 500 ml IV.
      • Continuar con la reanimación hasta que se palpe el pulso radial, mejore el estado mental o hasta que se alcance una PA sistólica de 80-90mmHg.
      • Interrumpir la administración de fluidos cuando uno o más de los objetivos anteriores se hayan alcanzado.
  • En un herido con el nivel de conciencia alterado en el que se sospeche que este es debido a una Lesión Cerebral Traumática (TBI) que presente un pulso periférico débil o ausente, reanimar con la cantidad de fluidos necesarios para restablecer y mantener un pulso radial normal. Si se puede monitorizar la PA, mantener un objetivo de PA sistólica de al menos 90 mmHg.
  • Reevaluar al herido frecuentemente para identificar la reaparición del shock. Si se vuelve a producir el shock, reevaluar todas las medidas de control de hemorragias externas para comprobar que estas continúan siendo efectivas y, repetir la reanimación con fluidos detallada anteriormente.

Nota:

• Ni la extracción de sangre completa ni la aféresis de plaquetas que se realizan actualmente en Zona de Operaciones se hacen acorde los protocolos de la FDA. Por lo tanto, la sangre completa y la reanimación con ratio 1:1:1 empleando aféresis de plaquetas deben emplearse solamente si todos los hemoderivados aprobados por la FDA necesarios para la reanimación 1:1:1 no están disponibles o, si la reanimación 1:1:1 no está consiguiendo los resultados clínicos esperados.
• Shock refractario: si el herido en shock no responde a la reanimación con fluidos, considerar un neumotórax a tensión no tratado como posible causa del shock refractario. Un trauma torácico, el distrés respiratorio persistente, ruidos respiratorios ausentes y, saturación de oxihemoglobina <90% apoyan este diagnóstico. Tratar como se indica con desompresiones torácicas con aguja repetidas o con toracostomía con dedo/inserción de tubo torácico en el 5º espacio intercostal en LAA, según las habilidades, experiencia y competencias del profesional sanitario que este realizando el tratamiento. Observar que si se ha empleado la toracostomía con dedo, esta puede no permanecer permeable y, puede ser necesario repetir la descompresión con el dedo a través de la incisión. Considerar la descompresión del otro lado del tórax si está indicado, basándose en el mecanismo lesional y en los hallazgos físicos.

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Referencia:

Directrices TCCC para Personal Sanitario, 1 de agosto de 2019.